Аналитика

Расчет эффективности функционирования предприятия, организации, отрасли в экономической теории предполагает определение соотношения эффекта, финансового результата и затрат, расходов, обеспечивающих его получение. Когда мы говорим о бюджетном секторе, расходы в нем представляют собой объем финансовых средств, направляемых из бюджета на систему здравоохранения, образования и т.д. Так, из года в год сумма средств, направляемых на финансирование бюджетного сектора, изменяется, причем не только по абсолютным значениям, но и в процентах от ВВП. Очень часто, говоря о качестве финансирования здравоохранения или образования, приводятся относительные цифры в % ВВП, на основании которых делается вывод о состоянии системы. Согласно же рекомендациям ВОЗ на охрану здоровья населения следует тратить не менее 6-6,5% ВВП. В России эти расходы составляют менее 5% ВВП, в странах Западной Европы 8-10%, США - свыше 13%. 

Куда более сложный вопрос – оценить эффект, результативность сферы или отрасли в целом – как раз то, о чем говорит А. Силуанов. Постараемся ответить на вопрос о том, как это можно сделать на примере отраслей здравоохранения и образования. Можно согласиться с политиком в том, что почему-то считается, что чем больше объемы финансирования, тем выше эффективность. На наш взгляд, применительно к данным отраслям понятие эффективности следует трактовать более широко. Как правило, используется три подхода к определению эффективности системы здравоохранения. С одной стороны, эффективность расходов на здравоохранение следует определять в зависимости от достигнутых результатов (степени выполнения задач) в области профилактики и лечения заболеваний. Т.е. осуществление каких-либо медицинских мероприятий позволяет вылечить человека. Конкретные результаты этого процесса (как количественные, так и качественные) и будут характеризовать эффективность. Среди таких показателей можно привести удельный вес излеченных пациентов, доли пациентов, у которых заболевание переходит в хроническую форму и т.д.

С другой стороны, эффективность системы здравоохранения можно оценивать такими показателями, как смертность (в т.ч. преждевременная), заболеваемость, демографические показатели отчасти (социальный аспект).  

Кроме того, эффективность системы здравоохранения можно оценивать по системе прямых и косвенных показателей, которые характеризуют вклад отрасли в рост производительности труда, ВВП. Сюда же необходимо отнести микроэкономические показатели функционирования того или иного медицинского учреждения как субъекта экономики. Фактически, речь идет об наиболее экономичном использовании имеющихся в распоряжении лечебного учреждения ресурсов (экономическая эффективность).

Можно провести аналогию и в системе образования. ВУЗ стремится работать эффективно как субъект экономики, получать доходы и осуществлять необходимые расходы для обеспечения образовательного процесса. Их соотношение и будет говорить об эффективности или неэффективности заведения. Эффективность системы образования будет определяться также  общим уровнем культуры, показателями, характеризующими количество и значение научных достижений и открытий и ряд других. Вывод и вышесказанного заключается в том, что понятие эффективности в данных отраслях нельзя сводить только к экономической составляющей, но при этом, если эту экономическую эффективность исключить, система будет разбалансирована.

На наш взгляд, существует как минимум одна важная особенность системы здравоохранения и образования по сравнению с другими отраслями. Она заключается в том, что качество приобретаемой услуги (в здравоохранении или образовании) нельзя определить в момент потребления по объективным обстоятельствам – исходя из специфики. Качество лечения выясняется много позднее времени оказания услуги. Даже если экономическая эффективность обслуживания пациента достигнута, это совсем не свидетельствует о медицинской и социальной эффективности здравоохранения, которые нельзя проверить сразу. И наоборот, существуют виды медицинской помощи, которые заведомо неэффективны экономически, при этом существует эффекты медицинского и социального характера. Зачастую достижение медицинской эффективности в системе здравоохранения требует значительных затрат, осуществление которых может быть растянуто во времени, кроме того, эффект может быть и вовсе не достигнут. В этих условиях говорить об экономической эффективности не приходится. Например, лечение умственных заболеваний. В этом случае медицинская эффективность будет существовать, экономической не будет. Качество образования также определяется спустя месяцы или годы с того момента, как была получена (приобретена) образовательная услуга и зависит, к примеру, не только от вклада преподавателя, но и от стараний самого студента.

В анализируемой цитате, скорее всего, при упоминании эффективности здравоохранения (в целом, бюджетного сектора) подразумевается такое соотношение эффекта и затрат, когда затраты велики, но это не обеспечивает достижение экономической эффективности. 

Следует отметить, что то, о чем говорит А. Силуанов – о необходимости перевода системы здравоохранения и образования на рыночную основу, об отходе от централизованного государственного контроля – уже реализуется во многих странах и является преобладающей общемировой тенденцией. Опыт других стран уже показал несостоятельность централизованной административно-командной системы, и в этом плане общее направление мысли и слов политика верное. В качестве основных недостатков такого механизма построения системы можно назвать рост затрат, нормирование услуг, недостаток современных медицинских технологий, и в целом низкую эффективность. Как следствие - дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных льгот. Существует нехватка рыночных механизмов. Другое дело, что необходимо учитывать некоторые особенности данных отраслей, в т.ч. в аспекте тройного подхода к определению их эффективности.

Проблемы в здравоохранении испытывают многие страны, в т.ч. европейские. Единой, идеальной системы здравоохранения не существует. Все это требует постоянного реформирования, устранения недостатков системы. Так, например, в Германии все последние реформы системы здравоохранения сводились к уменьшению ее финансирования. Но в 2009 году был создан специальный фонд здравоохранения, который пополняется за счет медицинских страховых взносов. Предполагалось, что фонд будет способствовать развитию конкуренции между страховыми компаниями.

В Великобритании реформирование здравоохранения в последние годы сводилось к повышению ответственности местных органов здравоохранения, больницы, врачей. Это предполагало, например, децентрализацию финансового обеспечения, когда на определенной территории выделяются средства в расчете на 1 жителя в год. На мой взгляд, данная схема может быть использована в России, где очень сильно прослеживается дифференциация между регионами. Кроме того, было введено самоуправление больниц, когда они получили право заключать контракты на различные виды медицинской помощи с любыми врачами общей практики, со страховыми компаниями. В Великобритании развита гибкость в управлении больницами, например, операции по просьбе пациентов проводятся в выходные дни.

Говоря о том, что необходимо переводить систему здравоохранения (и образования в перспективе) на рыночные рельсы, А. Силуанов подразумевает изменение типа данной системы. 

В СССР система здравоохранения была построена по принципу, согласно которому оказание всех медицинских услуг для граждан финансировало государство – за счет налогов. Условно можно назвать данную систему огосударствлением системы частного страхования. Т.е. каждый как бы сам страхует себя таким образом, что его налоги – это страховая премия, а единственный страховщик - государство. Именно государство разрабатывало бюджет системы, устанавливало цены и объемы компенсаций. А сейчас, я думаю, уже каждый может самостоятельно убедиться в том, какова разница в обслуживании клиента, отношении к нему, удобстве работы для пациента и т.д. в частных клиниках (больницах) и государственных. 

Другим типом устройства системы здравоохранения является медицинское страхование по месту работы. Государство предъявляет требования к работодателям обеспечить сотрудников медицинской страховкой. Работник обязан делать определенные взносы, которые представляют собой своеобразный налог на заработную плату и выплачиваются в соответствующий фонд. Медицинские учреждения являются независимыми, а объемы получаемого ими вознаграждения устанавливаются в результате переговоров с фондами, иногда в индивидуальном порядке (пример – германское здравоохранение до недавнего прошлого). Тем не менее, наличие медицинского страхования не означает, что у каждого есть доступ к услугам здравоохранения. Например, в некоторых странах приходится долго ждать очередь на лечение, либо даже при наличии страховки медицинские услуги «дозированы». 

В России сейчас популярной становится система страхования ДМС (добровольное медицинское страхование) Идея правильная, но ее реализация далека от совершенства. К примеру, в условиях Волгограда, существует ограниченный список клиник, куда можно обратиться, и вряд ли кто-то всегда готов будет ехать из, к примеру, Красноармейского района (района проживания), когда ему нездоровится, мягко говоря, в Дзержинский, чтобы быть обслуженным по ДМС. Но это частные проблемы, которые возможно решить. Думаю, большинство устраивает данная система медицинского обеспечения.

Третий тип устройства системы здравоохранения предполагает, что оказание медицинских услуг остается в частных руках, но этот рынок находится под жестким контролем и регулированием государства. Данный тип предполагает, что государство обязывает граждан покупать медицинский страховой полис, а работодателям необходимо в обязательном порядке страховать сотрудников. Население имеет право выбирать страховую компанию (соответственно, они между собой конкурируют за клиента, в т.ч. на основе ценовой конкуренции, дополнительному покрытию) и лечебное учреждение. Реализация данного механизма устройства системы здравоохранения могут отличаться в разных странах (можно или нет выбирать лечебное учреждение, размеры компенсаций за то или иное медицинское мероприятие), но общие принципы таковы. Это опыт зарубежных стран.

Что касается России, то нам особенно взвешенно необходимо относится при переводе на рыночные рельсы системы здравоохранения и образования, к какому бы типу устройства системы мы не склонялись. На мой взгляд обусловлено это тем, что в погоне за экономической эффективностью может получится так, что не будут учтены медицинские и социальные аспекты функционирования системы здравоохранения. Низкий уровень доходов российского населения, проживание более 10% граждан за чертой бедности (согласно показателю прожиточного минимума, который, кстати, не подвергался изменению с 2000 года и не несет в себе экономического смысла) позволяет говорить о том, что при переходе системы здравоохранения на рыночные принципы функционирования доступ к лечебным услугам может быть отрезан для огромного количества населения. А в системе образования рыночные принципы (и демографические проблемы) могут привести к высвобождению большого числа профессорско-преподавательского состава. Уже теряющие квалификацию сотрудники учебных заведений (в медицине также необходимо повышать квалификацию, проходить курсы, образовательные программы, перенимать опыт) не смогут найти себе применения по специальности.

Если уже В. Путин ставит задачу создать 25 млн. новых рабочих мест в рамках модернизации промышленности (большой вопрос, получится ли это сделать в нуля), то необходимо понимать, что данный процесс требует как высококвалифицированной рабочей силы, предлагаемой рынку учебными заведениями. Кроме того, высокое качество рабочей силы (здоровье населения, низкие показатели смертности и т.д.) необходимой для работы на этих новых создаваемых рабочих местах возможно только при высокой эффективности системы здравоохранения не только экономической, но и медицинской, и социальной. В противном случае, получится, так, что в Правительстве РФ один политик противоречит другому, и слова и действия одного приводят в невозможности реализации декларируемой программы другого.